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阿克苏地区医疗服务全面实施智能监控

    1月17日,从阿克苏地区人社局了解到,地区医疗服务智能监控系统全面启动,经过3个月的试运行后,将于4月1日起正式启用智能监控系统进行违规处理,对全地区154家定点医疗机构医疗费用进行审核,逐步实现对医疗机构全方位监控管理。
  “医疗服务智能监控是对医疗服务行为的全方位监控,是为了维护参保人员利益和保障基金安全。”地区社保局医疗保险管理科科长李玉珍介绍,将重点把握数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理、评估分析等主要环节,并与协议管理、分级管理、医保医师管理、总额控制付费方式等工作相结合,监控结果与医疗费用结算、定点服务机构年度考核、总额控制指标等挂钩,建立规范、高效、有序、实用的智能监控经办流程,充分发挥智能监控监管作用。
  据介绍,该系统依据《新疆维吾尔自治区城镇职工医疗保险药品目录》(2010版)、《新疆维吾尔自治区城镇职工医疗保险诊疗项目目录和服务设施目录》(2004版)及医疗服务协议规定,设置十二项监控规则,包括限定频次、限药品最小分类叠加使用约束、重复收费、违反险种类型约束、违反项目适用前提约束、违反医院类型约束、限儿童、限定性别、违反药品限制适用条件约束、违反就医类型约束、违反项目限制适用条件约束、单味中药不予支付等,系统通过规则对定点医疗机构医疗费用进行全面筛查。医疗机构针对筛查出的疑点问题首先进行自查,并在系统中申诉,再由社保经办机构进行复核,经审核确定为违规事项,由医疗机构确认后予以扣款处理,使医疗费用审核流程更加规范、高效、有序。
  李玉珍说,医疗服务智能监控系统可做到事前引导、事中控制、事后追责,全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。以信息化为抓手,使用智能审核及延伸功能建设,重构医保对医疗费用审核监管模式,进一步规范医疗机构医疗行为,促进医保由单向管理向共同治理的转变。经办机构由过去的单一审核,转变到把卫生、药品、物价等各方面管理规定嵌入到社保经办管理系统中,更好地规范医院、医保、医药管理。后期,地区将根据系统运行情况,结合本地实际,进一步完善监控规则,更好地发挥智能监控系统的作用,规范医院、医保、医药管理,保障医保基金安全运行。
  据悉,实施智能监控后,将对不合理医疗费用增长等违规医疗服务行为起到有效遏制作用,有效提高医疗机构服务水平,促进诊疗规范,保障参保人员合法权益。